Cultura de Segurança e Análise dos Riscos Relacionados ao Processo de Ventilação Mecânica Invasiva Neonatal

Abstract

Introdução: Os recém-nascidos estão entre os mais vulneráveis à ocorrência de eventos adversos relacionados à assistência à saúde, dos quais muitos estão relacionados à ventilação mecânica invasiva (VMI). Visando contribuir para o gerenciamento dos riscos e promoção da segurança do paciente em Unidade Neonatal, este estudo tem como objetivo geral analisar os riscos associados à VMI em recém-nascidos, utilizando o Modelo Teórico-Sistêmico de Análise de Processos (STPA), no gerenciamento de risco e promoção da cultura de segurança na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Adicionalmente tem os seguintes objetivos específicos: avaliar a cultura de segurança na UTIN e a contribuição da STPA para a promoção da segurança do recém-nascido em VMI. Métodos: Trata-se de um estudo de caso realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em um hospital universitário de administração pública, com a equipe multiprofissional da unidade. Realizou-se em dois momentos sequenciais: 1. Avaliação da cultura de segurança na UTIN, com abordagem descritiva e quantitativa, a partir da aplicação do questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture, no período de junho e julho de 2023; 2. Análise dos riscos associados à VMI no recém-nascido, de abordagem qualitativa, subsidiando a elaboração coletiva de proposta para procedimentos de segurança, com base nos fundamentos do STPA, realizada no período de outubro de 2024 a abril de 2025 por uma equipe multiprofissional experiente. Resultados: Para avaliação da cultura de segurança foram distribuídos 78 questionários entre os profissionais de saúde da equipe multiprofissional da UTIN, destes, 72 foram incluídos no estudo. Das 12 dimensões avaliadas pelo instrumento, nove demonstraram fragilidade, sendo as mais críticas: “resposta não punitiva ao erro”, “frequência de relato de eventos” e “percepção geral de segurança do paciente”. Na aplicação da STPA para VMI em recém-nascidos, as perdas a serem evitadas foram definidas como óbito, dano ao paciente e perda financeira do hospital ou paciente. No modelo estrutural, a partir de 277 cenários de risco, identificou-se sete controladores, 38 ações de controle e 172 potenciais ações de controle inseguras, permitindo a elaboração de 99 recomendações de segurança para melhoria do processo de VMI em recém-nascidos. Conclusão: A aplicação do STPA demonstrou-se uma abordagem robusta e eficaz para o gerenciamento dos riscos relacionados à ventilação mecânica invasiva neonatal, ao possibilitar a identificação sistemática de ações de controle inseguras e de cenários de risco resultantes das interações entre pessoas, processos, tecnologias e o ambiente organizacional. Ao articular essa análise com a avaliação da cultura de segurança da UTIN, foi possível transformar fragilidades previamente identificadas em estratégias estruturadas de melhoria. Ao integrar profissionais da linha de frente na construção do modelo de controle, o STPA também favorece o fortalecimento da cultura de segurança, promovendo aprendizagem organizacional e responsabilização sistêmica, em consonância com os princípios contemporâneos da segurança do paciente.