Método para análise e classificação de erros humanos na manutenção de equipamentos no sistema elétrico de potência

Abstract

Esta dissertação enfoca a questão do erro humano nas atividades relacionadas com a manutenção dos equipamentos de proteção e automação numa grande empresa de transmissão de energia elétrica. A ênfase é no erro humano que tenha provocado o desligamento acidental de alguma função de transmissão. A justificativa do estudo cita ações preventivas aos erros humanos na manutenção, apresenta dados básicos de desligamentos, resume os cenários antes e depois da resolução normativa que alterou a remuneração do setor de transmissão, ressalta os impactos econômicos com a nova regulamentação e aborda aspectos da cultura organizacional. A pesquisa sobre as causas de acidentes no trabalho resume teorias com ênfase no homem (da fadiga; da propensão para acidentes, do puro acaso) e teorias com visão sistêmica (modelos Skill-Rule-Knowledge e Generic Error-Modelling System). Aborda ainda aplicações das teorias de análise e classificação de erros humanos que resultaram no modelo Human Factors Analysis and Classification System. Conclui destacando a dificuldade e a necessidade das empresas abandonarem as análises de acidentes com foco nos erros dos homens para considerarem os fatores organizacionais, apresenta fatores psicológicos que levam a buscar culpados e propostas para alcançar excelentes níveis de segurança. O método proposto para a análise e classificação de erros humanos, composto de nove fases, estabelece análise ampla e participativa, apresenta fluxogramas e diagramas de apoio e um processo de validação das recomendações de modo a obter o comprometimento dos responsáveis pela implantação. Apresenta a visão da análise de acidentes no mundo, alerta para o perigo da tendência em supervalorizar o organizacional , insiste que as organizações não podem perder de vista os atos inseguros. Na aplicação é descrita a avaliação da influência da mudança na tecnologia dos equipamentos de proteção e automação em relação aos erros humanos sendo constatado forte efeito sobre a atividade de cálculo e emissão de ajustes dos equipamentos digitais. A conclusão ressalta as bases teóricas do método proposto, destaca os aplausos às empresas que conseguem evitar análises de acidentes com foco excessivo no humano e sugere estudos envolvendo psicologia, engenharia, psiquiatria, estatística, administração e pedagogia