Ergonomia na aviação: um estudo crítico da responsabilidade dos pilotos na causalidade dos acidentes

Abstract

Os registros oficiais de acidentes, sempre apontam para o humano como culpado ou como fator contribuinte nos acidentes numa proporção próxima a oitenta por cento. Deve-se considerar que o piloto recebe um artefato que iniciou seu projeto de fabricação alguns anos antes de ser entregue a este profissional. Ele agora é o responsável por mantê-la no ar, com segurança, que pesa 50.000 quilos ou mais e que transporta, cinco toneladas de combustível altamente inflamável e cerca de duzentos passageiros a bordo. Este máquina complexa depende das perfeitas condições de funcionamento. Mas o ser humano é falível e a história da aviação mostra que estes equipamentos apresentam defeitos e ainda continuarão apresentando problemas. Porém, inserido neste caminho para a busca da perfeição técnica e operacional da aeronave, está invariavelmente o piloto, que no final, é quem está sempre dentro do artefato quando este se acidenta e paga o mais alto preço, que, muitas vezes, é a própria vida. Os erros dos pilotos certamente ocorrem, mas é preciso analisar suas origens que se devem também, às falhas de projeto, aos erros de manutenção, à falta de capacitação, que freqüentemente lhe foi negada, a turnos de trabalho mal planejados onde foi negligenciado o seu ciclo circadiano, à má comunicação das torres de controle, às informações erradas ou desatualizadas de cartas de navegação, aos erros de outros pilotos, a suas próprias falhas e a outros condicionantes. Foi feito um estudo crítico nos registros oficiais dos acidentes com aeronaves através da releitura de uma amostra selecionada disponibilizada por órgãos nacionais e internacionais de controle e prevenção de acidentes, preservando e não contestando seus diagnósticos. Foi realizado um correlacionamento dos condicionantes, prospectando indícios de origens cognitivas e outros fatores ergonômicos que podem ter contribuído com as causalidades. Para isto foi desenvolvido um sistema em computador para implantar um banco de dados de acidentes aeronáuticos com informações extraídas destes registros, que permitiu o tratamento de um grande número de variáveis. Uma ampla análise através de listas e mapas estatísticos gerados por este sistema apontou para a possibilidade da participação de uma contribuição de erros de origem cognitiva em cerca de 42% dos acidentes na amostra analisada. Por fim, são indicadas as recomendações sobre treinamento e comunicação, novos sistemas de proteção de fogo, referenciais para classificação de erros pelos órgãos encarregados de investigação de acidentes aéreos, perfil do pessoal encarregado de investigação de acidentes e critérios de homologação de aeronaves de treinamento básico. Encerramos com as conclusões sobre a culpabilidade e a incapacitação dos pilotos, vôos noturnos ou sem visibilidade, erros devido à desinformação e sobre a avaliação da dinâmica de vôo das aeronaves como um componente integrante do processo de homologação