Craniotomia descompressiva em janela - relato de dez casos

Abstract

A craniotomia descompressiva (CD) é uma técnica utilizada desde o início do século para o controle da hipertensão intracraniana (HIC) refratária a medidas clínicas, posturais e ventilatórias. É utilizada como medida salvatória em várias afecções sendo as mais comuns: traumatismo cranioencefálico (TCE) grave e nos acidentes vasculares encefálicos (AVE) isquêmicos ou hemorrágicos. O manejo neurointensivo evoluiu muito nos últimos anos mas algumas vezes a pressão intracraniana (PIC) é refratária ao melhor tratamento otimizado. A CD tem apresentado impacto positivo na diminuição da mortalidade em várias series de casos, mas a sua utilização segue como opção, pois não existem ainda estudos classes I e II. Nas injúrias cerebrovasculares a HIC é causada por infarto cerebral maligno, onde ocorre isquemia tecidual extensa e edema cerebral reacional. A compressão do tecido cerebral injuriado e edemaciado contra estruturas rígidas da caixa craniana como osso e tentório aumentam a isquemia tecidual piorando o edema e dando início a um ciclo vicioso de HIC refratária. No caso da hemorragia intracerebral, o efeito de massa do hematoma intraparenquimatoso com isquemia perilesional e edema reacional dão início a cascata de eventos que culmina em HIC intratável. Apesar da CD ser comprovadamente eficaz no controle da HIC complicações inerentes à técnica operatória como a forma de armazenar o flap ósseo e a necessidade de um procedimento adicional para a recompor a calota craniana. Complicações tardias causadas pelas mudanças na dinâmica liquórica e no metabolismo cerebral como a hidrocefalia e a síndrome do trefinado também podem acontecer. Tais complicações são fatores desfavoráveis à realização da CD. A craniotomia descompressiva em janela (CDJ) foi pensada como uma forma de minimizar essas complicações, mas mantendo a eficácia no controle da PIC, preserva a conformação da calota craniana e permite uma resolução gradual do edema cerebral. O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão na literatura sobre CD e relatar uma série de 10 casos submetidos à CDJ. Os pacientes apresentavam injúria cerebral grave sendo metade de origem traumática e os demais de origem vascular; isquêmicos em sua maioria. Os critérios de exclusão foram idade ≤ a 10 ou ≥ a 70 anos e escore ≤ a 4 da escala de coma de Glasgow e a presença de coagulopatias. O método utilizado foi o quantitativo, descritivo, prospectivo, transversal, e de intervenção com o seguimento mínimo de 12 meses. Os pacientes foram atendidos durante o período de junho de 2008 a setembro de 2009 na emergência de quatro hospitais dois em Caruaru e dois em Recife-PE. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco sob o N° 262/08. A amostra tem idade média de 37 anos e foi predominantemente masculina. Os pacientes submetidos a essa nova técnica apresentaram evolução satisfatória, não houve óbito relacionado ao procedimento, 90% dos pacientes apresentaram resultado estético satisfatório e não necessitaram de cranioplastia e nenhum paciente apresentou hidrocefalia ou infecção do couro cabeludo. Estudos posteriores comparando a técnica proposta e a técnica clássica com um número maior de sujeitos, deverão ser realizados para demonstrar se a CDJ evolue com resultados melhores, com menor mortalidade e evolução neurológica com menor grau de incapacidade